심근경색증, 급성심근경색 위험도에 대하여

심근경색증 중 급성심근경색의 위험도

 

 

1. 초기 증상 발현 단계에서의 위험도

여성, 65세 이상의 고령 당뇨병, 심근경색증, 협심증의 병력이 있는 경우, 전벽 심근경색 및 우심실 경색을 동반한 하벽 심근경색에서 예후가 더 나쁜 것으로 알려져 있다.

당뇨병 환자는 30일 사망률이 40% 더 높으며 생존자들도 급성심근경색 후의 협심증, 경색의 확장, 심부전 등 합병증도 더 많다고 알려져 있다. 이는 당뇨병에 잘 동반되는 심한 죽상 경화증 병변, 혈전 위험성과 심부전 위험성 증가에 의한 것으로 설명하고 있다. 심근경색의 위치도 중요한데 손상의 크기가 같더라도 전벽 심근경색의 경우, 우심실 경색을 동반한 하벽 심근경색의 경우가 사망률이 높다고 알려져 있다. 심전도 변화도 중요하며 여러 lead에서 ST분절 상승이 있는 경우, ST분절 상승의 합이 큰 경우, Mobitz type 2 심전도 장애가 동반된 경우, 새로운 좌각 차단이 있는 경우 예후가 더 나쁜 것으로 알려져 있다.

이 외에도 환자의 연령, 당뇨병과 심근경색의 병력, 심부전의 증상 및 증후들은 다양하게 제시되고 있는 위험도 평가 방법들 대부분에 포함되는 주요 위험 인자들이다.

 

 

2. 입원 단계에서의 위험도

CCU를 거친 후 병동으로 입원할 때 생존율을 결정하는 가장 중요한 초기 지표가 좌심실 수축 기능으로 알려져 있으며, 입원 시 사망률은 좌심실 수축 기능 이상의 중증도에 영향을 많이 받는 것으로 알려져 있다. 신체 질환, 예측되는 심근경색의 크기, 관혈적 혈역학 모니터가 필요한 환자에 대한 CCU에서의 적절한 모니터 유무 등은 입원 중의 합병증 발생을 예측하는 데 중요하며, 승모판 폐쇄 부전과 같이 혈역학적으로 불안정한 기계적 합병증을 발견하는 데에도 중요하다. 특히 심근경색 후 심부전이 발생하는 경우 돌연 심장사 위험이 높은 것으로 알려져 있다.

심근경색 부위 혹은 그 주변 부위에 대한 반복적인 허혈 및 경색도 예후에 나쁘게 영향을 미친다. 즉, 생존 심근 소실과 경색의 크기 확장은 결국 좌심실 수축 기능 악화를 초래하여 나쁜 예후를 보이며, 심근경색 후 협심증 역시 허혈에 의해 손상되는 위험 심근이 존재함을 의미하기 때문에 일반적으로 좋지 않은 예후를 보인다.

 

심근경색증 치료에는 적극적인 혈관 개통술이 근간을 이루고 있으며, 초기 심근경색 후 협심증 증상이 있는 경우에도 조기 혈관 개통술의 적극적 시행으로 임상 성적이 좋아지고 있어서, 이전보다 심근경색 후 협심증 증상의 장기적 효과와 그 중요성이 점점 줄어들고 있다.

 

 

3. 퇴원 단계에서의 위험도

심근경색 이후의 단기적 혹은 장기적 생존은 3가지 인자들, 즉 휴식 시 좌심실 기능, 남아있는 잠재적 허혈 심근 및 심각한 심실부정맥 유발 가능성에 의해서 결정된다고 알려져 있다. 이 3가지 중 가장 중요한 것은 좌심실의 기능이라 할 수 있다. 그다음으로 중요한 것은 관상동맥 폐색의 크기와 중증도인데, 이는 관상동맥 폐색에 의한 손상범위, 즉 폐색의 크기와 중증도에 따라 심근경색 후 남아있는 생존 심근이 결정되고 생존 심근은 경색 재발의 위험성, 추가적인 심근 손상 및 심각한 심실부정맥 발생에 영향을 주기 때문이다. 세 번째 위험인자는 심각한 부정맥 유발 가능성이다. 심실의 이소성 박동, 전기적 불안정성을 반영하는 표지자인 심박동의 변이 감소, 압반사의 민감도 감소 및 비정상적인 신호 평균 심전도 소견은 심각한 심실부정맥 유발 가능성을 반영하며, 실제 사망 위험도를 높이는 것으로 알려져 있다.

 

 

4. 예방적 항부정맥제 사용

급성심근경색 후 항부정맥제를 통상적으로 추가하여 사용하는 것은 권고되지 않는다. 급성 심근경색증 후 안전화 과정에서 증상을 유발하는 지속성 심실 부정맥이 없는 경우 아미오다론을 통상적으로 사용하는 것이 베타차단제의 돌연심장사 예방 효과와 아스피린의 재경색 예방 효과에 추가로 더 사망률을 감소시키는지에 대해서는 아직 불분명하다.

 

심근경색증 환자에서 삽입형 제동기 사용이 전통적인 약물 치료에 비해 사망률을 감소시킴이 확인되었고 이로부터 제시된 알고리즘이 있지만 실제 심근경색증 첫 2~3주 내 조기 제세동기 삽입의 경우 효과가 있다고 알려지지는 않으며 심근경색증 후 제세동기 삽입을 위한 통상적인 위험도 계층화에 대해서도 아직 근거가 충분하지 않다. 그러나 무작위-대조 연구는 급성심근경색 후 48시간 이후에 지속성 심실빈맥이나 심실세동으로 심정지 후 생존한 환자에게서는 일시적이거나 가역적 허혈, 재경색 혹은 대사성 이상에 의한 심실부정맥이 아닐 경우 삽입형 제세동기 사용의 효과가 확인되어 돌연심장사 2차 예방을 위한 퇴원 전 제세동기 삽입은 권고되고 있다.

 

현재까지는 급성심근경색증 환자에게서의 제세동기 삽입은 알고리즘에 입각한 원칙에 의한 것만 권고되고 있다. 적어도 심근경색 40일 이후의 좌심실 박출률과 호흡곤란 정도를 평가한 후 제세동기 삽입을 결정한다. 좌심실 박출률이 35% 미만이면서 NYHA 기능분류 2~3 호흡곤란을 가지거나, 혹은 좌심실 박출률이 30% 미만이면서 NYHA 기능분류 1의 호흡곤란을 가지는 경우는 제세동기를 삽입하며, 좌심실 박출률이 40%를 초과할 경우 삽입하지 않도록 권고하고 있다.