요양병원 : 노인 증후군 - 섬망

노인 증후군 : 섬망
1. 섬망의 유형
1) 조용한 섬망
환자가 타인의 관심을 끌 만한 행동을 보이지 않기 때문에 알아채기 어렵다.
결국 진단도 늦어지고 장기간 진행되는 경우가 많다.
2) 시끄러운 섬망
섬망의 원인을 제대로 파악하여 치료하지 못하면 지나친 sedation과 physical restraint이 오히려 또 다른 문제를 일으키는 수가 많다.
3) 혼합성
밤에 깨고 낮에 잠만 자는 경우가 많다.

2. 섬망의 원인 : THE DELIRIUM
1) T : Trauma - 머리의 외상, 수술 후, 고온증 혹은 저온증
2) H : Hypoxia - 빈혈, 저혈압, 폐색전
3) E : Endocrinopathy - 고혈당, 저혈당, 갑상선기능 이상, 부신 기능 이상, 부갑상선기능항진증
4) D : Drugs or heavy metals - 여러 가지 약물들, 납, 망간, 수은
5) E : Electrolytes - 고나트륨혈증 또는 저나트륨혈증
6) L : Lack of drugs, water or food - 통증, 금단, 탈수, 영양 결핍
7) I : Infection - 패혈증, 요로 감염, 흡인성 폐렴
8) R : Reduced sensory input – 시력장애, 청력장애, 신경병
9) I : Intracranial – SDH, 뇌수막염, 간질, 뇌종양, 뇌졸중
10) U : Urinary / fecal retention – 약물, 변비
11) M : Myocardial – 심근경색, 심부전, 부정맥

3. 섬망 환자의 평가
1) 병력 수집 및 신체검사
(1) 섬망은 응급상태로 간주하며, 즉각적인 평가와 치료가 필요하다.
(2) 우선 환자, 가족, 간병인, 간호사 등으로부터 정확한 병력을 청취한다.
(3) 혹시 심증이 가는 원인이 있다고 하더라도 여러 가지 감별 진단을 배제해야 한다.
(4) 현재의 증상을 정리해보고 ‘새로운 치료, 환경의 변화, 동반 질환 등의 시작’이 있기 전의 상태와 비교해 본다.
(5) 기존의 인지기능 저하, 감각 장애, 영양상태, 탈수 여부, 변비 여부 및 소변량들을 파악하면 감별진단의 범위를 좁힐 수 있다.
(6) 최근 수일간 환자가 복용한 약물을 꼼꼼히 파악한다.
(7) 신체검사를 진행한다. - 통증 평가, V/S 체크, 진찰, 대변 양상 등

4. 섬망의 치료
1) 비약물적 치료를 먼저 할 것
(1) 필요 없는 모든 약물의 복용을 중단시킨다.
(2) 약물 중단이 어렵다면 용량을 줄이거나 대체 약으로 바꾼다.
(3) 가족들의 방문 권장한다.
(4) 적절한 자극을 제공하는 조용하고 잘 정돈된 병실이 도움이 된다.
(5) 밤에는 낮은 조도의 불빛이 종종 유용하다.
(6) 시계, 달력, 가족사진, 개인용품 등을 이용하여 지남력을 자주 일깨워 준다.
(7) 의료진, 보호자가 수시로 지남력을 일깨워 준다.
(8) 인지기능 자극; TV 보기, 뉴스거리 등에 대해 이야기한다.
(9) 감각장애를 보이는 환자에게는 안경과 보청기 등이 도움이 된다.
(10) 환자를 침대에 머물게 만드는 억제대나 정맥 주사 카테터, 도뇨관, EKG 모니터 전선 등으로부터 가능하면 벗어나서 보행시키면 좋다.
(11) 탈수가 있으면 물을 많이 마시게 한다.
2) 불안하거나 흥분한 환자에 대한 약물적 처치
(1) 섬망 환자에게서 약물의 사용은 섬망 증상을 더욱 장기화시킬 수 있음을 명심해야 한다.
(2) 비약물적 처치가 실패하고 환자가 위험한 경우에만 약물치료를 한다.
(3) 할로페리돌, 쿠에타핀, 리스페리돈, 벤조디아제핀 등이 사용된다.

5. 입원한 노인 환자에게서 섬망의 예방
입원한 환자에서 발생한 섬망의 50% 이상이 입원 후에 처음 발생하므로, 입원 자체가 섬망의 원인이 된다고 추정된다.
1) 인지기능 자극
2) 지남력 일깨움
3) 안경과 보청기의 사용
4) 하루에 3회 보행시키기
5) 수분 섭취시키기
6) 약 안 먹고 잠자기

6. 섬망 vs 치매 vs 망상
1) 섬망 vs 치매
특히 섬망과 치매를 구분하는 것은 어려울 수 있다. 실제로 이 두 가지는 흔히 동시에 존재하는데, 치매 환자들 중 많은 수가 경과 중에 섬망을 앓게 되고, 반대로 섬망을 일으키는 많은 임상적 상황들이 결국 치매로 발전한다.
2) 섬망 vs 망상 vs 망상장애
망상이란 불합리하며 잘못된 생각 또는 신념을 일컫는다. 정도가 약한 망상인 ‘편견’이나 ‘이데올로기’ 등이 그 예가 된다. 망상으로 출발하였으나 전개가 논리적일 때는 ‘체계화된 망상’이라고 하며, 망상 내용이 매우 괴상하고 엉뚱할 때는 ‘괴이한 망상’이라고 한다.
결국 괴이한 망상은 섬망의 일부가 될 수 있다. 체계화된 망상은 섬망의 일부로 볼 수 없으며, 체계화된 망상이 1개월 이상 지속되며 약물 등 섬망의 위험인자가 없는 경우는 망상장애로 따로 분류될 수 있다.

7. 결론
환자의 정신상태가 변하고 주의 집중력이 떨어지면 의식 수준이나 사고의 체계가 흐트러진 증상을 보인다. 노인은 일단 다른 질환으로 판명되기 전까지는 섬망으로 간주하고 섬망에 대한 치료를 진행하면 될 것이다. 특히 치매와 연관된 이상행동 심리증상과의 감별이 힘들지만 우선 섬망의 비약물적 치료로 접근하고 이에 반응이 없는 경우에는 적은 용량으로 약물 투여를 시도해 볼 수 있겠다.